VOLUME 12 / NUMÉRO 4 / NOVEMBRE 2018

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Revue trimestrielle – ISSN 2492-3249 – Prix au numéro 55 €

Numéro spécial

Le duo praticien-prothésiste

Communication et flux numérique

Apport du digital aux choix fonctionnels et esthétiques : l’intérêt de la dentisterie 4D

Felenc S. et coll. 335

La gestion des profi ls d’émergence au laboratoire

Llobell P. 363

Pas à pas : zoom sur la polychromie gingivale

Santos M. 399

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SÉBASTIEN FELENC ET COLL.

Apport du digital aux choix fonctionnels et esthétiques : l’intérêt de la dentisterie 4D

SÉBASTIEN FELENC

FeeL Dentaire 176, avenue du Pin-parasol 34980 Saint-Clément-de-Rivière

sebastienfelenc@mac.com

Sébastien Felenc¹

Maxime Jaisson²

1 Chirurgien-dentiste Pratique libérale Ancien AHU université de Montpellier DU d’odontologie esthétique, DU implantologie Chargé d’enseignement

2 Chirurgien-dentiste Pratique libérale Ancien AHU université de Reims Master en biomécanique, DU de prothèse faciale appliquée, doctorat en sciences odontologiques

dentisterie 4D Modjaw® DID

INTRODUCTION

Les fl ux digitaux contemporains permettent un gain de temps et de précision conséquent. Cela est remarquable du point de vue de la dentis- terie esthétique avec notamment le concept Digital Smile Design (DSD)¹, les masques d’es- sais (mock-up) et la dentisterie émotionnelle (« Emotional Dentistry »), qui ont bouleversé les approches et les résultats des traitements esthétiques. Si nous anticipons correctement les résul- tats esthétiques en 2D puis en 3D, nous pou- vons présenter à nos patients une simula- tion réelle de leur sourire personnel idéal ; comment faire les choix fonctionnels qui en découlent ? Et comment les justifi er et les expliquer aux patients ? En termes de posi- tionnement mandibulaire, de recouvrement, de guidages, de mastication, quels sont les choix thérapeutiques et leur motivation ? Ces questions fondamentales ont toujours animé notre profession².

Le fl ux numérique des conceptions en CFAO ne cesse de s’améliorer, il s’étoff e maintenant de la prise en compte des mouvements réels des patients qui sont reproduits à l’identique sur les logiciels de conception de prothèse : c’est la CFAO 4D et l’avatar de la fonction. Cette liberté d’analyse permet au praticien de prendre les décisions thérapeutiques qu’il juge adéquates, et ensuite de reconstruire des ana- tomies individualisées.

LE FONCTIONNEMENT DE CET OUTIL

La technologie Modjaw® repose sur la combi- naison des technologies 3D et des techniques de capture de mouvement. Un ensemble de capteurs peu invasifs est disposé sur le visage du patient, sans interférer avec la fonction. Une camera optique infrarouge de grande précision et à haute fréquence (120 Hz) enregistre les mouvements du patient, qui sont enregistrés et reproduits par le logiciel 3D. Les techniques de géométrie computationnelle permettent de

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DIGITAL / APPORT DU DIGITAL AUX CHOIX FONCTIONNELS ET ESTHÉTIQUES : L’INTÉRÊT DE LA DENTISTERIE 4D

présenter les surfaces de contact et l’interpéné- tration des cartes. Pour la première fois, nous pouvons savoir ce qui se passe vraiment dans la bouche de nos patients³. La prise en compte du résultat esthé- tique est un prérequis quasi systématique pour nos restaurations prothétiques⁴. Si vous joignez le DSD et le Modjaw® 4D de manière pertinente, vous obtiendrez ce que nous pouvons appeler le « dessin idéal digital » (DID) : c’est la plus précise et la plus libre des jonctions entre l’esthétique et la fonction. Précise car elle est immédiate et indépendante des matériaux. Libre car chaque thérapeute peut utiliser tous les moyens qui lui semblent adéquats pour mobili- ser la mandibule et ainsi choisir sa position de référence (OIM, RC, etc.). À son ancêtre, le montage directeur en cire ajoutée, le DID ajoute la précision, la répétition, la conservation et la rapidité d’exécution. Mais surtout il permet d’utiliser la qualité première du numérique : la superposition des couches. Par conséquent, il devient possible d’évaluer, valider et produire toute prothèse utile, conformément au projet idéal. En s’appuyant sur des fl ux numériques de tra- vail cohérents et reproductibles, les restaura- tions/réhabilitations complexes sont rationali- sées, et les actes simples sont améliorés. Nous proposons ici une réfl exion et non pas une recette ; mais de cette réfl exion découlent DES recettes, lesquelles sont les fl ux de travail (workfl ows) numériques. On appelle ce recueil de recettes le «  concept Digitally Assisted Occlusion », lequel est un pan de la CFAO. Ces recettes sont vivantes, évolutives, elles répondent à des besoins et suivent l’évolution des moyens techniques et numériques.

UNE MANIÈRE DE TRAVAILLER

L’approche contemporaine est basée sur une anticipation des résultats testés virtuellement en amont des actes intra-oraux. Cela diminue le temps d’occupation de fauteuil (et donc améliore le confort et les coûts) et augmente la compliance du patient au traitement car celui-ci peut voir et comprendre sa ou ses pathologies. De plus, il peut participer à la prévisualisation des projets.

Indirectement, cela augmente l’acceptation des plans de traitement. D’autre part, chaque étape déterminante étant testée cliniquement avant tout acte irréversible afi n de valider la conformité du projet, les traite- ments sont sécurisés et peuvent donc se dérouler de la manière la plus optimale possible. De cette étude digitale initiale découle le des- sin idéal digital ; celui-ci servira de guide pour chacune des étapes du traitement, qu’elles soient chirurgicales, avec les guides de coupe muqueux pour les élongations coronaires, les guides de chirurgie implantaire ou les guides de prépara- tion, mais aussi pour la réalisation des phases temporaires, quelles que soient les techniques employées (coquilles, clé de mock-up, composite injecté ou provisoires). Le temps consacré en amont au DID est lar- gement regagné in fi ne tant en clinique qu’au laboratoire, sans compter qu’il évite les erreurs et les reprises de traitement. Nous proposons ici deux cas cliniques qui illustrent une méthode de travail systématique ; nous mettons en avant les points déterminant les choix fonctionnels en fonction de l’anticipa- tion esthétique.

UN DÉBUT SYSTÉMATIQUE

Le bilan numérique permet de recueillir les don- nées du patient, il se fait en 2D, en 3D et/ou en 4D. Il permet de nourrir la réfl exion du praticien et l’échange à but pédagogique avec son patient. S’il s’avère nécessaire, un bilan numérique complet intègre les trois dimensions de l’espace (2D puis 3D) et ensuite le temps (4D) à travers l’étude du déplacement mandibulaire. Ces aides au diagnostic, complémentaires des analyses cliniques, permettent au praticien de juger de la santé fonctionnelle du patient. Lorsqu’il s’agit de réalisations esthétiques étendues, ou si les dents antérieures maxillaires doivent être traitées, la réalisation du DSD est devenue la norme. Le concept peut être poussé jusqu’à la dentisterie émotionnelle, qui met en avant le projet à travers des vidéos bien élaborées. L’objectif esthétique est de proposer un sou- rire adapté au visage et à la dynamique faciale du patient.

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L’ENREGISTREMENT INITIAL : LIBERTÉ DE L’ANALYSE FONCTIONNELLE

Nous voulons insister ici sur un point fondamen- tal : le praticien enregistre le positionnement et le déplacement mandibulaire avec la technique de son choix⁵. Le praticien est libre de choisir une ou plusieurs techniques de mobilisation de la mandibule lors de l’enregistrement spatial par Modjaw :

■ ouverture/fermeture habituelle ;

■ recherche d’une RC en technique bimanuelle de Dawson ;

■ déglutition ;

■ en présence d’un deprogrammer de Kois ou d’un jig de Lucia ;

■ mise en place d’électrodes TENS.

Il y a lieu d’ailleurs de multiplier les approches afi n de recueillir le maximum d’informations à comparer⁶. D’emblée, l’analyse fonctionnelle initiale va infl uencer le DSD 2D réalisé par le praticien car il donne déjà une idée de l’impact de la forme des dents sur la fonction (globalement en cas d’abaissement de la ligne du sourire).

LA RÉANIMATION DU MOCK-UP : PREMIER CHOIX FONCTIONNEL

C’est après la validation du projet esthétique par le patient que les premiers choix thérapeutiques fonctionnels peuvent être réalisés. Ces choix peuvent être exposés au patient afi n de recueil- lir son assentiment. Nous appelons cela la « réa- nimation du mock-up » : au cours de cette phase, le projet esthétique est superposé au maxillaire initial, et la dynamique enregistrée est rejouée. Le praticien a alors toute latitude pour juger si la nouvelle forme des antérieures maxillaires interfère avec l’enveloppe fonctionnelle⁷. Plusieurs possibilités s’off rent à nous :

■ limiter la longueur des dents maxillaires, et donc impacter l’esthétique ;

■ équilibrer les dents antérieures mandibulaires et maxillaires ;

■ augmenter la dimension verticale d’occlusion (DVO).

Ce qu’implique le premier choix.

La fonction est jugée saine

Si la fonction est jugée saine et que le guide anté- rieur est conservé, nous pourrons directement réaliser le DID avec l’avatar enregistré du patient grâce à l’export au format XML et son intégration sous Exocad®. Concrètement, cela signifi e que nous gardons la DVO en place et le positionnement mandibulaire en OIM, et que nous intégrons nos restaurations dans un trajet fonctionnel résumé par les mou- vements excursifs (latéralités et propulsions) et les entrées de cycle masticatoire. Il sera alors possible d’accorder les anatomies en cours de reconstruction (qu’elles soient antérieures et/ ou postérieures) à cette enveloppe fonctionnelle dans un but d’amélioration et de confort pour le patient⁸. C’est le cas de l’exemple du fl ux de tra- vail n° 1, illustré par les fi gures 1 à 10.

La fonction est jugée altérée

Si, à l’inverse, la fonction est jugée altérée ou s’il s’avère utile de transformer le guidage antérieur ou la dimension verticale, alors nous ferons un antédessin idéal digital, appelé « aDID », en pro- grammant un articulateur virtuel. Ce modèle vir- tuel sera testé au réel par divers moyens (mock-up, snap-on, provisoires ou composite injecté), équili- bré et testé en bouche. Lorsque la rééducation sera jugée aboutie et que les nouveaux trajets fonctionnels auront été validés par le patient, un second examen 4D pourra être réalisé afi n de dessiner le DID. C’est le cas de l’exemple n° 2, illustré par les fi gures 11 à 26.

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