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Technique adhésive pour le traitement d’un cas de denture fortement érodée

I S. Felenc / J. Lethuillier / M. Jaisson I

L

’apparition des érosions dentaires est en forte croissance dans les sociétés modernes [1-3]. Les prévalences rapportées dans la littérature médicale sont d’origines diverses et peuvent dépendre de dif- férents facteurs comme l’âge, le pays d’origine et la norme d’évaluation. Les atteintes érosives sont causées par une attaque prolongée de l’émail, par une acidité provenant d’une source intrinsèque comme un reflux gastro-

œsophagien, des vomissements ou d’autres sources [4-7]. Les causes extrinsèques des éro- sions dentaires peuvent êtres classées en raisons environnementales, régimes alimentaires, médications et style de vie [8]. Les prothèses en vitrocéramique assemblées par un joint adhésif, de ce fait peu invasives, sont une solution de choix pour le traitement de ces éro- sions.

Le succès thérapeutique à long terme est déterminé par la résistance de cette adhésion face aux agressions subies dans l’environnement buc- cal [9, 10]. Il y a pléthore de recherches sur le thème des joints adhésifs des restaurations en céramique vitreuse et des facteurs qui affectent leurs quali- tés [11-16]. La force de l’adhésion non seule- ment est influencée par le matériau mais également est dépendante du

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protocole adopté pour la préparation de la dent et pour les différentes séquences cliniques. Le cas présenté ici donne l’occasion de décrire ces différentes séquences conduisant à l’adhésion des vitrocé- ramiques aux structures dentaires et d’en rechercher l’optimisation.

Examen préprothétique et diagnostic

Le patient, de 31 ans, s’est présenté à la consultation en raison de « l’ab- sence de dents dans son sourire » et a exprimé le souhait d’une restaura- tion (fig. 1). Il avait été hospitalisé pen- dant 10 ans dans un établissement psy- chiatrique. Il ne s’est plaint d’aucune douleur ou de déficit masticatoire. L’éro- sion des tissus durs était le résultat des médications prises par le patient : anti- dépresseurs et antipsychotiques qui ont souvent des effets secondaires anti- cholinergiques périphériques et, pour cette raison, ont un impact sur la com- position et le débit salivaire [17, 18].

La diminution du débit, de la clai- rance et du pouvoir tampon de la salive accentue l’acidité de la cavité orale. La déminéralisation de l’émail apparaît en dessous d’un pH de 5,5 et, par ailleurs, en raison du syndrome de « bouche sèche », le patient peut être amené à consommer certaines boissons aug- mentant l’exposition des dents aux attaques acides.

L’examen clinique a révélé une den- ture sévèrement érodée, les dents anté- rieures et les prémolaires maxillaires étant particulièrement atteintes. Toutes les dents étaient vitales et il n’y avait pas d’autre symptomatologie. Le paro- donte était d’un biotype épais avec une quantité importante de gencive atta- chée (fig. 2).

Selon la classification des érosions dentaires de Vailati et Belser, il s’agis- sait d’une classe V. Cela signifie une exposition dentinaire étendue sur la face palatine, une perte de la longueur supérieure à 2 mm ainsi que la réduc- tion/perte de l’émail vestibulaire [19] (fig. 3).

La version vestibulaire des incisives mandibulaires et l’absence d’égres- sion des dents antérieures maxillaires étaient liées à l’interposition linguale (fig. 4). La dimension verticale d’occlusion (DVO) n’était pas diminuée et les molaires étaient correctement engre- nées, le plan d’occlusion a été jugé correct et sans migrations (fig. 5). La

relation intermaxillaire ne montrait pas de sévère protrusion et aucune latéro- déviation lors de l’intercuspidation n’a été diagnostiquée lors de l’évaluation préprothétique. Les molaires étaient en classe 1 d’Angle. Il n’y avait pas de gui- dage antérieur du fait des pertes de substance, les groupes cuspidés pre- naient en charge la propulsion. La 12 absente avait été remplacée par la canine lors d’un traitement ortho- dontique 15 ans auparavant. Le milieu interincisif était déporté latéralement à droite de la ligne sagittale médiane.

Plan de traitement

Les premiers objectifs thérapeutiques concernaient la restauration de la fonc- tion et de l’esthétique par un traitement le plus conservateur possible pour les structures dentaires vivantes. Le patient a demandé d’éviter la chi- rurgie et un traitement orthodontique étendu et il a souhaité une durée de traitement la plus réduite possible.

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fig. 1 – Le sourire du patient est contracté et montre peu la denture.

fig. 2 – Vue frontale préopératoire de l’arcade maxillaire.

fig. 3 – Vue occlusale du maxillaire et mise en évidence des érosions dentaires de classe V.

fig. 4 – En OIM il persiste une béance antérieure et les incisives mandibulaires sont vestibulo-versées.

fig. 5 – Les moulages d’étude montés sur articulateur complètent l’examen préprothétique.

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L’équipe soignante a jugé ces consi- dérations réalistes et compatibles avec un plan de traitement adapté.

Stratégie prothétique

Une restauration de prémolaire à pré- molaire maxillaire est envisagée en pre- mière intention. Les premières ébauches de cire ajou- tée ayant révélé la nécessité d’aug- menter la DVO pour redonner des proportions correctes aux dents anté- rieures, les secteurs molaires devront donc être inclus dans le traitement (fig. 6 et 7). Les restaurations d’usage devront être réalisées sans change- ment majeur pour l’orientation du plan d’occlusion mais en relation centrée puisqu’il sera nécessaire d’augmen- ter la DVO. Les options thérapeutiques dispo- nibles pour traiter et rectifier ce cas d’érosion dentaire sévère sont soit de

rechercher de la rétention par une pré- paration conventionnelle, soit d’ex- ploiter les structures dentaires rési- duelles et d’utiliser une technique adhésive. La plus classique est l’ap- proche conventionnelle, incluant des traitements endodontiques, l’insertion de tenons faux moignons pour les dents antérieures et des couronnes sur dents vivantes dans les secteurs pos- térieurs. Les matériaux peuvent être tout céramique ou céramo-métalliques. Le concept occlusal est une occlu- sion mutuellement protégée avec un guidage canin ou fonction de groupe. La seconde option représente une méthode plus économe, exploitant les bandeaux d’émail périphérique autour des incisives, avec comme but de conserver le plus possible de tissu den- taire. La rétention mécanique perd de son influence au profit du potentiel d’ad- hésion des éléments tout céramique. La vitrocéramique renforcée en disilicate de lithium est un matériau qui offre les caractéristiques nécessaires à un bon comportement mécanique et une bonne transmission de la lumière [20]. Cette céramique est produite à par- tir de lingotins pressés (E.max Press®, Ivoclar Vivadent) et peut, en fonction de l’épaisseur de matériau prothétique, être soit stratifiée (région antérieure), soit maquillée (région postérieure). Le concept occlusal dans ce scénario est pensé de façon à minimiser les forces latérales sur le guidage antérieur par des contacts de groupe sur ses laté- ralités travaillantes tout en faisant pas- ser les cuspides de manière tangente dans leurs excursions non travaillantes. Après l’information complète du patient concernant ces deux options, c’est la seconde qui est retenue, notam- ment en raison du caractère haute- ment conservateur du traitement. Le fait de pouvoir revenir à la première approche en cas d’échec à court ou à long terme est le second argument déterminant. Cette thérapeutique est dépendante du résultat de l’adhésion, lequel est

très influencé par le type d’adhésif employé, les techniques et les proto- coles mis en œuvre.

Plan de traitement et étapes cliniques

Projet prothétique

Un wax-up complet a permis l’éva- luation du traitement proposé à la nou- velle dimension verticale (fig. 8). Un articulateur semi adaptable a été pro- grammé de manière à approcher la réalité anatomique du patient et ainsi minimiser les retouches post-opéra- toires. Cette démarche prothétique pourrait être qualifiée de « conven- tionnelle » car nous pouvons espérer une simplification de ces procédures grâce aux évolutions numériques dans un futur proche.

L’augmentation de DVO fixée à 1 mm en postérieur, a été testée avec une gouttière mandibulaire semi-rigide pen- dant 1 mois avant de d’entreprendre les préparations, l’objectif étant de véri- fier l’absence de tension musculaire ou de problème articulaire.

Préparations

Les principes de préparation adap- tée à la vitrocéramique et associée à une économie tissulaire maximale ont été appliqués. Dans les secteurs molaires, les faces occlusales ont été aplanies tout en respectant une épais- seur minimale de 1 mm, puis une

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fig. 6 – Vue frontale de la cire ajoutée sur une incisive maxillaire afin d’évaluer les proportions finales.

fig. 8 – Le wax-up complet permet de préparer, d’anticiper et de présenter le futur traitement.

fig. 7 – La vue palatine de la reconstruction dans la situation donnée révèle que les proportions des dents maxillaires ne pouvaient pas être correctes.

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encoche large dans le sillon vestibu- laire a permis de sécuriser le reposi- tionnement de la pièce prothétique. Dans le secteur antérieur, pour les pré- parations, il s’agissait de réaliser un épaulement large à bord interne arrondi préservant une limite amélaire franche et la plus large possible. Dans les secteurs prémolaires, les faces occlusales érodées ont dû être apla- nies et les faces vestibulaires ont été préparées comme des facettes épaisses, les faces palatines et proxi- males au-dessus des points de contact ont été laissés en l’état (fig. 9). Les inci- sives mandibulaires ont été préparées pour des facettes à recouvrement lin- gual de manière à lingualer les axes dentaires (fig. 10).

Temporisation

Les prothèses temporaires ont été préparées à partir de coquilles en résine acrylique issues des wax-up, selon la technique décrite par Fradeani [21]. Elles ont toutes été solidarisées en rai- son de la faible rétention offerte par les préparations (fig. 11).

Ces coquilles ont été rebasées avec de la résine acrylique et assemblées avec un ciment sans eugénol : du poly- carboxylate (Durelon™) (fig. 12). Le patient et le praticien ont alors été en mesure de tester et d’ajuster la nouvelle fonction occlusale et le rendu esthétique pendant quelques semaines (fig. 13).

Chronologie

Les restaurations d’usage ont com- mencé par les secteurs molaires pour conserver la relation mandibulo-maxil- laire stabilisée par les prémolaires et les secteurs antérieurs. Les molaires ont été reconstruites par des table tops, ou overlays, qui sont les restaurations les plus conservatrices lors d’aug- mentation de DVO [22, 23] (fig. 14). Ensuite, les prémolaires et les dents antérieures ont été réalisées et assem- blées (fig. 15).

Étapes d’assemblage

Il est pertinent de détailler ici la ses- sion de collage utilisée pour assembler ces vitrocéramiques car de la qualité du joint adhésif dépendra en grande partie la pérennité du traitement dans cette situation relativement extrême avec très peu de rétention, notamment dans les secteurs postérieurs (fig. 16). La littérature médicale est riche de tra- vaux concernant les différents proto- coles envisageables pour optimiser le résultat de l’adhésion. L’idée générale est de contrôler et d’apprêter les états

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fig. 9 – Pour pouvoir transformer l’occlusion, il a fallu réaliser l’ensemble des préparations en un seul temps, ici les préparations maxillaires. Noter le peu de rétention disponible mais la présence d’émail sur quasiment toutes les limites des dents.

fig. 12 – Coquilles rebasées avec de la résine acrylique et assemblées avec un ciment polycarboxylate de zinc.

fig. 13 – La nouvelle occlusion, le résultat esthétique et la phonation sont testés pendant plusieurs semaines.

fig. 11 – Les coquilles sont positionnées dans une gouttière pour stabiliser leur mise en place.

fig. 14 – Les 8 table tops (overlays) vont permettre le calage et l’augmentation de dimension verticale au niveau des molaires.

fig. 15 – Après collage des table tops sur les molaires pour caler l’occlusion, les préparations de 45 à 35 sont finalisées et enregistrées.

fig. 10 – À l’arcade mandibulaire, préparations pour overlays sur les molaires, facettes à recouvrement lingual sur les dents antérieures et préparations a minima des prémolaires.