2 L’INFORMATION DENTAIRE n° 20 – 21 mai 2014

Spécial l CFAO

Le but de cet article est de dresser un tableau de la prise en charge en CFAO de l’une des fi nalités des prothèses dentaires : l’occlusion.

Occlusion et CFAO L

a CFAO fait évoluer nos pratiques professionnelles en permanence. Chacun met en œuvre ces moyens nouveaux à son rythme, soit directement au cours de son

exercice, soit indirectement au travers du labora- toire. Plus généralement, c’est la fi lière complète de la réalisation des prothèses qui se transforme petit à petit. Ces évolutions se font au rythme de la tech- nologie informatique donc rapidement. Ainsi, il est opportun d’esquisser un tableau synop- tique de la prise en charge en CFAO de l’une des fi nalités des prothèses dentaires : l’occlusion.

Maxime Jaisson

Praticien à Challes-les-Eaux (Savoie) Ancien AHU à l’Université de Reims

Sébastien Felenc

Praticien à Saint-Clément- de-Rivière (Hérault) Ancien AHU à l’Université de Montpellier

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occlusion et CFAO

Au départ, les avancées technologiques ne s’appli- quaient que pour la conception des armatures, notamment avec l’usinage de la zircone, mais également du métal. La passivité et l’adapta- tion des armatures sont la signature de la fabri- cation de ces infrastructures par CFAO, ce qui les a rendues populaires. Aujourd’hui, l’éventail des matériaux est plus large et la réalisation des extrados, de l’anatomie occlusale est désormais possible en combinant les procédés de CFAO. Le lien est direct entre le logiciel de conception et la fabrication par les machines-outils assurant une matérialisation exacte du design occlusal comme conçu sur l’ordinateur. Cela sous-entend donc une prise en charge de l’occlusion dans le logiciel. Ces techniques ont été pionnières dans l’utilisa- tion clinique de la CFAO et dans ses applications directes sur la gestion de l’occlusion. Pour ce qui est des restaurations de faible étendue, différentes techniques sont déjà bien éprouvées et apportent entière satisfaction. Il faut faire appel à l’emploi de simulateurs du mouvement, des articulateurs virtuels disponibles dans la base de données des logiciels. Dans le cas de réhabilitations de plus grandes étendues, nous sommes confrontés à d’autres problématiques où il est souvent néces- saire de maîtriser certains déterminants de l’oc- clusion. Ces appareils sont extrêmement fi dèles à la réalité, et entièrement paramétrables, mais nécessitent encore un peu de manutention.

1a. Lésion carieuse autour de l’ancrage radiculaire associée à une lésion périapicale conduisant à l’extraction de la 14.

1b. Situation de la 14 et des dents controlatérales sur l’arcade.

Quels systèmes de gestion de l’occlusion choisir ?

Les critères de choix sont identiques aux tech- niques conventionnelles. Le guidage et le calage sont-ils en partie présents ? Conservons-nous la position mandibulaire du patient, le plan d’occlu- sion est-il respecté ? Nous illustrerons cette situa- tion par un premier cas clinique. Dans le cas, où un plan d’occlusion ainsi que les fonctions centrage calage et guidage sont à redéfi nir , il est nécessaire de connaître la position du maxillaire et de s’inspi- rer de la cinématique articulaire.

Guidage et plan d’occlusion présents

C’est le cas pour des édentements encastrés et/ou intégrant une canine. L’objectif est alors d’inté- grer la morphologie occlusale de la restauration dans le schéma occlusal du patient en évitant les interférences. Nous prendrons comme exemple le remplacement d’une première prémolaire. Le développement d’une lésion carieuse importante (fi g. 1) nous a conduits à son extraction. Au vu des habitus de la patiente (fumeuse) et de sa volonté de changer ses couronnes sur 13 et 15 en raison d’un défaut d’adaptation marginal, nous avons choisi d’élaborer un bridge 13 14 15. Cette situation clinique nous amène à la discus- sion portant sur les articulateurs virtuels. Ces

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systèmes prennent de l’essor, et cela depuis l’intro- duction des scanners optiques dans les laboratoires de prothèse. Des tentatives ont vu le jour en 1983 avec l’access articulator de François Duret [1]. Shivamurth, dans sa revue de littérature [2], dis- tingue les articulateurs virtuels des articulateurs mathématiques. Cette distinction est pertinente, elle permet de comprendre la différence entre les deux procédés. Nous pourrions faire appel à ces deux procédés pour la conception de notre bridge.

Un articulateur mathématique Les modèles mathématiques servant d’articula- teurs sont quant à eux fi dèles à la lignée des procé- dés Chairside où toute la procédure de conception se passe au cabinet. C’est-à-dire qu’ils cherchent une autre voie qui se veut totalement dématé- rialisée. Le professeur Mehl [3], qui est l’un des concepteurs du Cerec 4.2 (fi g. 2), explique le fonc- tionnement de cet outil. Les arcades sont acquises directement par la caméra intrabuccale ou suite au scannage des modèles si c’est le laboratoire qui le réalise. L’enveloppe limite des mouvements est obtenue par une série de calculs issus de moyennes faisant intervenir le sexe du patient et la distance inter condylienne. Ces algorithmes permettent d’établir un Chemin Généré par la Fonction, Function Generated Pathway en anglais, le FGP de Meyer et Dawson [4] remis au goût du jour et modulable par l’opé- rateur.

Mehl insiste sur le fait que ce dispositif n’est pas adapté aux restaurations de grandes étendues. Les approximations et les moyennes sont recevables s’il s’agit de traitements encastrés ou bénéfi ciant de structures anatomiques résiduelles conséquentes. Mais en cas d’absence de guidage antérieur ou de changement de dimension verticale d’occlusion, il faudra être très prudent et procéder par des étapes de validation clinique.

Étapes : – Numérisation intrabuccale de chaque arcade

séparément.

Prise d’empreinte optique vestibulaire en OIM pour

une mise en occlusion statique des modèles 3D.

En guise d’arc facial, la technique de programma-

tion se base sur l’application de formules mathé- matiques issues d’observations cliniques. Le logiciel gère automatiquement le positionnement et l’orientation des arcades dentaires par rapport à l’axe charnière bicondylien en déterminant l’angle de Balkwill et la hauteur du triangle de Bonwill.

Ensuite, il est possible d’agir sur le déterminant

postérieur en modulant ses valeurs et ainsi obte- nir des FGP différents.

Avantages – Défi nir la position des arcades dentaires par rap-

port à l’axe charnière sans faire appel à l’arc facial et donc l’articulateur physique.

Moduler à volonté le FGP et le programmer dans

la situation la plus défavorable pour garantir l’ab- sence d’interférences occlusales.

Gérer l’occlusion en lien direct avec l’empreinte

optique.

Inconvénients – Nécessite la présence de références dentaires sur

l’arcade pour le calcul géométrique nécessaire à la programmation.

Ce ne sont que des valeurs approchées et repro-

duisant des mouvements limites

Un avatar numérique de l’articulateur mécanique Ces outils numériques se retrouvent dans de nom- breux logiciels et sont à disposition des laboratoires de prothèses. Les arcades numérisées sont placées de façon arbi- traire sur l’articulateur virtuel de la même façon qu’un montage arbitraire sur son homologue mécanique (fi g. 3).

2. Articulateur virtuel du logiciel Cerec 4.2 pour la mise en relation, juste après l’acquisition, des arcades digitalisées (photo Sirona).

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occlusion et CFAO

3a. Évaluation des préparations périphériques avant l’empreinte.

3b. Positionnement de l’arcade maxillaire sur la table de montage virtuelle. La table de montage a les mêmes caractéristiques que son homologue mécanique avec une orientation de 10° par rapport au plan de Francfort.

3c. Import de l’arcade mandibulaire et contrôle des points d’occlusion. Les arcades ont été scannées séparément puis scannées en position d’intercuspidie maximale. L’empreinte optique latérale permet d’associer les deux modèles entre eux.

4a. Le bridge est modélisé puis ajusté en occlusion à l’aide du déplacement de la branche de l’articulateur.

4b. Flashez le QR code ou allez à l’adresse suivante pour visionner la vidéo : https://www.youtube.com/ watch?v=gZz1YDE-29Y

Le positionnement du maxillaire, du plan d’occlu- sion, se fait selon une valeur moyenne, sorte de table de montage virtuelle. Les boîtiers condyliens de ces articulateurs sont également réglables, mais cela ne présente aucun intérêt dans cette situation puisque les modèles sont déjà placés de façon stan- dardisée. C’est ce procédé que nous avons utilisé dans la réa- lisation de notre cas clinique (fi g. 4). En raison de ses qualités esthétiques et de sa faci- lité de mise en œuvre, nous avons choisi d’usiner un bloc d’e.max CAD, d’Ivoclar Vivadent (fi g. 5, 6). Le fabricant préconise ces blocs pour le rem- placement de dents dans le secteur antérieur et en remplacement de prémolaire. Le bridge est entiè- rement fraisé dans la masse puis passé au four pour fi nir l’étape de cristallisation de la céramique. Cette situation clinique est la seule où la chaîne numérique peut être respectée, car il n’est pas nécessaire de passer par un articulateur physique pour réaliser le montage.

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